Jelas, untuk menerima penggantian biaya yang tepat, sangat penting untuk memiliki praktik pengkodean yang akurat untuk semua praktisi perawatan kesehatan; namun, berikut ini beberapa alasannya. Kelompok yang sering terlibat dalam proses penagihan adalah praktisi perawat. Umumnya, mereka menagih biaya untuk layanan mereka sendiri atau mereka mungkin menggunakan formulir penagihan (superbill) yang disediakan oleh pemberi kerja mereka dengan menandai kode prosedural dan kode diagnostik untuk menagih biaya layanan mereka. Tanggung jawab atas keakuratan pengkodean dan penagihan, serta untuk memelihara catatan medis yang mendukung kode diagnosis dan kode prosedural yang digunakan untuk menagih biaya layanan tertentu, adalah penyedia layanan profesional atau praktisi perawat.
Mempertahankan prosedur pengkodean yang akurat sangat penting saat melakukan penagihan untuk menerima penggantian biaya yang maksimal. Namun, karena kode baru ditambahkan, dimodifikasi, atau dihapus, hal ini dapat berdampak pada penggantian biaya. Terkadang definisi kode mungkin tidak begitu jelas. Itulah mengapa sangat penting untuk memanfaatkan sumber yang tersedia bagi komunitas medis. Seperti lokakarya, informasi daring, dan layanan konsultasi telepon daring bagi penyedia layanan kesehatan untuk mendapatkan klarifikasi yang lebih baik tentang kode sebelum melakukan penagihan.
Penting juga untuk diingat bahwa meskipun penagihan oleh dokter atau praktisi perawat dialihdayakan ke layanan penagihan eksternal atau petugas penagihan terlatih yang ada di tempat, orang yang memiliki lisensi profesional yang menjadi dasar perawatan dan penagihan adalah orang yang bertanggung jawab atas penagihan yang akurat. Seorang praktisi perawat atau dokter masih harus mempelajari sesuatu tentang penggantian biaya dan pengodean.
Setiap profesional perawatan kesehatan yang dengan sengaja menipu kode untuk meningkatkan penggantian biaya mereka, dapat bersalah atas kedua kesalahan perdata yang dianggap sebagai “pelanggaran” kontrak asuransi, dan dianggap sebagai kejahatan, yang dapat mengakibatkan biaya hukum yang mahal. Penipuan penagihan juga dapat mengakibatkan harus mengembalikan sebagian atau seluruh uang yang dibayarkan secara keliru, denda, pencabutan lisensi profesional mereka dan kemungkinan menjalani hukuman penjara.
Bagaimana klaim penipuan diketahui? Ada beberapa cara. Beberapa perusahaan asuransi memiliki perangkat lunak deteksi penipuan yang mereka gunakan untuk menganalisis data. Ketika pola penagihan yang tidak biasa ditemukan, mereka memulai penyelidikan. Terkadang pasienlah yang mengeluh tentang jumlah tagihan atau layanan yang ditagih. Karyawan telah mengungkapkan praktik penipuan dengan hati nurani mereka dan tidak ingin menjadi bagian dari skema tersebut atau melanggar etika mereka sendiri. Intinya adalah dokter atau penyedia layanan kesehatan lain yang terlibat dalam jenis perilaku ini telah merugikan dan menyebabkan mereka tidak dapat lagi berpraktik di bidang medis.